Českým zdravotnictvím již dlouho zmítají témata jako platy lékařů, podmínky v nemocnicích i úroveň vzdělávacího systému. Nyní má ministerstvo na stole i rozsáhlou ústavní stížnost skupiny senátorů, poukazující na neústavnost diskriminace v systému úhrad zdravotní péče, které se v různých krajích liší až několikanásobně. Mimo jiné požaduje zrušení zákonného zmocnění ministerstva vydávat každý rok úhradovou vyhášku. O stavu českého zdravotnictví a jakou hrozbu pro něj návrh představuje hovořil pro Časopis Viktorin ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Děkujeme, zůstáváme?
Letos uplyne 8 let od akce „Děkujeme, odcházíme“, jejímiž ústředními tématy byly například platy lékařů, podmínky ve zdravotnictví a postgraduální programy. Jak byste srovnal tehdejší situaci s dnešní?
Zástupci odborů, kteří akci tehdy vyvolali, tvrdí, že jsme se nikam neposunuli. To je ale jejich role, být stále kritičtí. Z mého pohledu se zdravotnictví posunulo, minimálně pokud jde o odměňování lékařů a sester, jsou o změně za posledních let jasná fakta, byť to zřejmě nikdy nebude dostatečné. Je také otázkou, zda lékař či sestra z českého zdravotnictví odejde právě kvůli platu.
Snažíme se pracovat i na dalších věcech, například vzdělávání, kde došlo minulý rok k novelizaci, zejména v postgraduálním vzdělávání lékařů. Snažíme se systém nastavit, aby byl vstřícnější, aby programy nebyly tak dlouhé. Vzdělávání mladých lékařů je tu můj nejtvrdší oříšek. Každá odborná společnost prosazuje svůj pohled na délku vzdělání, jeho obsah, absolvování a konsenzus v zásadě není. Snažíme se to nastavit správně, co nejlépe pro mladé lékaře, konzultujeme to s nimi. Vytvořili jsme i vyhlášku o tzv. „základních kmenech“ umožňující lékařům se vzdělávat i v menších nemocnicích. Vzdělání tedy nastavujeme a odměňování věřím, že se zlepšuje. Nemůžeme čekat zázraky, jsou to postupné kroky.
Myslíte si, že právě postgraduální studium je pro mladého lékaře rozhodujícím faktorem, zda odejít?
Může to být jeden z důvodů. Část lékařů jde do zahraničí kvůli nabrání zkušeností, což je přirozená vlastnost nejen u lékařů, odcházejí i pracovníci jiných profesí.
Zrovna ve zdravotnictví ale mnozí vnímají rozdíl v úrovni specializačního vzdělání u nás a například v Německu nebo Nizozemsku.
Určitě, to je oblast vzdělávání, která může rozhodovat. Proto se programy snažíme nastavovat tak, aby byly nebyly nadměrně dlouhé a srovnatelné s okolními státy. Mladý lékař si totiž pak řekne, že může jít do zahraničí a získat plnou specializaci dříve.
Myslíte si, že to je spíše otázka délky než rozdílu v kvalitě?
Kvalita může také hrát roli. Mladí lékaři si často stěžují, že ne vždy se jim školitelé věnují tak, jak by měli. Někdy, že nejsou tolik v kontaktu s medicínou a jsou využíváni více na administrativní práci. Toto se ale nedá paušalizovat, je to hlavně o lidech. Věci nejsou černobílé a situaci se snažíme postupně zlepšit. Část lékařů bude asi vždy odcházet, uvádí se zhruba 20 procent absolventů.
Vracejí se tito lékaři zpátky do Česka? Mají pro to důvody?
U zahraničních postgraduálních studií jim je při návratu musíme uznat a vidíme, že takoví lékaři jsou. Z jiných států EU jsou jich desítky, důvody jsou u nich různé. Z jiných evropských států také přicházejí jiní lékaři, za minulý rok jsme uznali vzdělání 166 lékařům z EU.
Lékařská komora s nápady nepřichází
Obecně je tedy situace nyní lepší než před 8 lety?
Jak z kterého pohledu. Situace je jiná ve velkých městech a regionech. Objektivní problém máme se zdravotními sestrami, které chybí. Je to dáno také současnou obecně nízkou nezaměstnaností. Máme problém v primární péči, například praktických dětských lékařů. Zanedbalo se to v minulosti a lékaři stárnou a odcházejí. Proto se snažíme podporovat lékařské fakulty, potřebujeme produkovat více lékařů, aby nahrazovali ty stárnoucí. Myslím, že situace ve zdravotnictví je lepší z hlediska odměňování lékařů a snad i z hlediska vzdělávání. Dokonalé to ale není, v některých regionech a v pohraničí je situace velmi složitá.
Předseda České lékařské komory Milan Kubek se nedávno vyjádřil, že „zdravotnictví se potichu zhoršuje, máme personálně zdevastované nemocnice, lékaři stárnou a noví utíkají zahranice, neumíme je zaplatit“. Jak si vysvětlujete rozdíl v optimismu?
Nejsem šílený optimista. Řada nemocnic problémy má, ale základní podmínky pro lékaře a sestry se zlepšily. Ideální to není, ale pan prezident Kubek je přesně případ, že bude říkat, že je všechno špatně, ale komora sama s konstruktivními návrhy nepříchází. Jsou samozřejmě nemocnice, které jsou menší a mají problém s personálem. Zase nastane otázka, jestli současnou síť není potřeba restrukturalizovat, zda odpovídá současným potřebám. V dnešní době se zdravotnická péče centralizuje a nejspíš nebude možné některé nemocnice udržet.
Soukromý sektor může sledovat jiné zájmy
Máte restrukturalizací na mysli něco konkrétního?
Myslím to obecně. Oddělení se můžou slučovat, některé kraje mají široké kapacity, které nemusí být udržitelné. Máme problém, že chybí lůžka dlouhodobé péče, a podobně. I toto bude muset nastat, ale neřekl bych, že zdravotnictví je katastrofální. Tato prezentace ničemu nepomáhá a může v konečném důsledku mladé lékaře a sestry odrazovat, aby v něm pracovali.
Na Slovensku, ještě více než u nás, probíhá výrazná privatizace zdravotnictví firmami jako Penta, Agel či Hartenberg, které často cílí právě na malé nemocnice. Vidíte tento trend pozitivně nebo ho vnímáte jako oligarchizaci zdravotnictví?
Na Slovensku je to skutečně velmi silné, nevím, jestli je to za každou cenu dobrá cesta. Svou roli privátní kapitál ve zdravotnictví mít může, máme tu privátní polikliniky, což je legitimní. Ambulantní sféra je v zásadě celá privátní. Ale základní nemocnice – ta takzvaná „páteřní síť“ – by měly být ve veřejných rukou. Soukromý sektor může sledovat jiné zájmy.
Ústavní stížnost chce kompletně zrušit systém
Konkrétní situace velkého významu je dnes ústavní stížnosti skupiny senátorů ohledně diskriminace v systému úhrad ve zdravotnictví. Za stejné zákroky je nyní placeno až několikanásobně jinak v různých nemocnicích po republice. Souhlasíte s opodstatněním stížnosti? Existuje diskriminace?
Ano i ne. Systém je pokřivený už 20 let. Byť se snažíme jej měnit, tak to nejde dělat revolučně, to by ho mohlo spíše zbortit. Nejsem proto příznivcem ústavní stížnosti, protože chce úplně zbořit systém úhrad, systém stanovování specializovaných center a podobně.
Jestli to chápu dobře, v minulosti již byly úhradové vyhlášky vydávané ministerstvem u Ústavního soudu napadeny, ale nyní se jedná o návrh zrušení zákonného zmocnění tyto vyhlášky vydávat?
Stížnost je mnohem širší, řeší také seznam výkonů ambulantních specialistů, který také není ideální, ale je to alespoň nějaký klasifikační systém, podle kterého se vykazuje péče. Řeší právě ustanovování center vysoce specializované péče, které také chtějí zrušit. To je systém, který se tu vytvořil ve spolupráci s odbornou veřejností, s poskytovateli péče, s pojišťovnami - například komplexní onkologická centra a kardiovaskulární centra. Stížnost necílí jen na úhradovou vyhlášku, chce kompletně zrušit systém placení péče v České republice a neříká, jak ho nahradit. To mi na ní vadí. Snažíme se systém kultivovat a sazby se postupně sbližují. V příštím roce spustíme systém DRG restart, který má zajistit stejné hrazení identické péče.
Tam je tedy rozdíl mezi současným paušálním systémem a systémem úhrady podle diagnózy?
Ano. Řešit to zrušením celého bez náhrady by opravdu mohlo způsobit chaos. Je dobře, že je tlak na změnu, ale není cesta ho celý zbořit, to by mohlo řadu nemocnic uvést do problému. Je pravda, že dneska se úhrady liší, ale změnit to z roku na rok by mohlo znamenat, že některé nemocnice zkrachují.
Stará kamarádství, lobbing i objektivní rozdíly
Čím jsou podle vás současné rozdíly dány? Jsou to stará kamarádství? V návrhu jsou zmíněny právě „historicko-politické důvody“.
V devadesátých letech nikdo nekontroloval, jak nemocnice vykazovaly péči. Některé vykazovaly i to, co neudělaly, jiné byly poctivější. V roce 1997 se zafixovaly takzvané paušály. Ti, kteří byli poctivější, měli paušály nižší, než ti, kteří podváděli a vykazovali nad rámec, čímž se jim paušály zafixovaly výš. To byl první krok, hradit paušálně na základě výkonnosti nemocnice. Takto se to 20 let táhne a pouze se každý rok indexuje navýšení paušálů.
Druhý důvod může být ten, že různé subjekty různě lobbovaly a podařilo se jim získat něco navíc. Ale třetí důvod může být často i objektivní. V rámci projektu DRG restart sbíráme data ze zhruba 40 „referenčních nemocnic“ o tom, jak je péče reálně nákladná, abychom ji mohli ocenit a podle toho hradit na základě jednotlivých skupin diagnóz. Náklady se také objektivně liší. Jedním příkladem jsou cévní mozkové příhody, mrtvice. Pokud jsou léčeny v menší okresní nemocnici, tak jsou náklady jiné, než když jsou léčeny v cerebrovaskulárním centru, z hlediska použitých léků, materiálu a personálu. Stejná péče, jiné náklady, těžko je budeme hradit stejně. Dále to může být dáno i objektivním důvodem zvýhodnění nemocnice pojišťovnou, pokud potřebuje, aby zůstala v nějakém regionu. Typickým příkladem jsou příhraniční nemocnice, kde bez nich region nemůže fungovat, kterým jsou vypláceny vyšší úhrady.
Takže určitá diskriminace je tedy zdravá, zákrok různé kvality se platí jinak v IKEMu a jinak ve Zlíně?
Ano, pokud je to zdůvodněno. Pokud jde o typ nemocnic, úhrada by se neměla příliš lišit. Mám tím na mysli typ velké fakultní a typ okresní nemocnice. Tam se úhrady dnes liší a nevidíme to jako legitimní. Nikdy se nebude všude platit stejně.
Jaký bude další postup?
Na zavedení DRG metody máte tudíž konkrétní harmonogram?
Ano, na projektu se pracuje už od roku 2014. Mapují se reálné náklady péče, která je hrazena jako celek a u které potřebujeme vědět vše, co daná nemocnice musí platit. Na základě dat z referenčních nemocnic jsme oceňovali péči a nyní víme, kolik reálně stojí. Vstupujeme do implementační fáze hradit péči podle skutečných nákladů, což by mělo začít v roce 2020. Poté by měl postupně nabírat do úhrad, ale nebude to z roku na rok, protože to by systém rozkolísalo. Budeme postupně nabalovat skupiny diagnóz a předpokládáme dobu pěti let, kdy se systém takto bude měnit.
Co by se stalo v případě, že by Ústavní soud vyhověl stížnosti?
Ústavní soudci jsou v těchto případech moudří a dají určitou legisvakanci k přípravě změn, k čemuž by patrně došlo i v tomto případě. Změna by byla natolik zásadní, že by doba nejspíš byla několik let. Možná už tu nebudu já, ale ministerstvo by muselo reagovat a udělat změny. Byl bych ale nerad, kdyby stížnost uspěla v celém rozsahu.
Mohlo by to tedy položit systém?
Ano. Způsobilo by to více škody než užitku.
Pokud přeskočíte z role ministra do role právníka, myslíte si, že má stížnost reálnou šanci na úspěch?
Možná v určitých částech ano, ale v celkové šíři si nemyslím, že jí Ústavní soud vyhoví. Stěžovatelé v zásadě navrhují, aby systém nebyl jakkoli regulován a aby se postupovalo podle principů obchodního a občanského práva. Poskytovatelé budou soutěžit a smlouva bude uzavřena s tím, kdo v rámci veřejné zakázky nabídne nejlepší cenu. Náš systém je regulován, nefunguje jako v USA. Nechat to úplně rozvolněné není dobře, péče by pak nemusela být tak dostupná. Z mého pohledu jako právníka má stížnost šanci uspět v některých částech, například ohledně úhradové vyhlášky, které v poslední době nejsem příznivcem, tam systém skutečně není nastaven dobře. V minulém roce jsme také změnili politiku v rámci dohodovacího řízení mezi jednotlivými segmenty péče, které se poprvé dohodly, že ministerstvo nenastavovalo úhrady direktivně, ale byla to konsenzuální smlouva mezi jednotlivými segmenty. Touto cestou chceme pokračovat. Je to v zásadě nenapadnutelné, jelikož ministerstvo do toho příliš nezasahuje
Můžeme tedy očekávat, že se systém DRG metody podle vašeho harmonogramu implementovat bude?
Určitě ano. Myslím, že se i musí implementovat. Financován je z evropských zrojů, takže výsledky mít musí a myslím, že mít bude.
Autor: Martin Taimr